México DF, diciembre 17 de 2013.
Tras los resultados que arrojó el estudio HPTN 052 en 2011, en los que se comprobó que el inicio temprano del tratamiento antirretroviral (ARV) puede reducir en 96 por ciento la probabilidad de transmisión del VIH, crecieron las expectativas de activistas, médicos tratantes e investigadores en torno a detener el avance de la epidemia a nivel mundial.
El estudio demostró que mediante el uso de medicamentos ARV es posible disminuir la carga viral –cifra que indica la cantidad de copias del VIH en la sangre– a niveles indetectables, lo que contribuye a reducir la posibilidad de que las personas VIH positivas bajo tratamiento transmitan, con una eficacia similar a la del condón, la infección a sus parejas sexuales.
Aunque el estudio –iniciado en 2005 con mil 736 parejas heterosexuales de diversas partes del mundo– estaba planeado para durar 10 años, los resultados fueron, según los expertos, tan contundentes que decidieron darlos a conocer cuatro años antes. Los avances sorprendieron y alentaron a quienes se dedican a combatir la epidemia. Incluso Michel Sidibé, titular del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (Onusida), declaró que con estos hallazgos "cambiaban las reglas del juego".
Replantear la estrategia
Ante estos avances y tomando en cuenta que acciones preventivas como el uso del condón, la práctica de la circuncisión, la impartición de educación sexual, el fomento de cambios de comportamiento, entre otras, no han sido suficientes para frenar el incremento de nuevos casos de VIH, expertos de la sociedad civil, de la medicina y funcionarios públicos de México se dieron a la tarea de buscar los mecanismos que ayuden a impulsar la estrategia conocida como "Tratamiento como prevención" para controlar la epidemia.
Para lograr lo anterior se realizaron tres talleres regionales en el Distrito Federal, Guadalajara, y Monterrey, con la asistencia de más de 90 participantes de todo el país, en los que se discutió la necesidad de reforzar tareas que permitan mejorar el diagnóstico, la retención y la atención en los servicios de salud de quienes viven con el virus.
Expertos y expertas, convocados por la organización civil Letra S, con el apoyo de Censida, recordaron que el uso de ARV como método de prevención no es nuevo, sino que se puso en práctica desde hace algunos años entre las mujeres embarazadas con VIH, con un alto nivel de eficacia al impedir la transmisión del virus de la madre al bebé.
Previo a la discusión sobre los temas que consideraron deben abordarse para mejorar la respuesta a la epidemia en México, los asistentes a los talleres mencionaron que dicha estrategia también se ha aplicado en personas seronegativas antes de ser expuestas al virus (lo que se conoce como profilaxis pre exposición), y posterior a situaciones de riesgo como en el caso de quienes han sido víctimas de violencia sexual o del personal médico que accidentalmente tiene contacto directo con el VIH (profilaxis post exposición).
Al final de los talleres se realizaron conferencias de prensa donde algunos de los participantes explicaron que aunque el hecho de dar tratamiento ARV de manera temprana inicialmente incrementa el gasto público debido al mayor número de personas que lo requieren, a mediano y largo plazo los costos se estabilizan e incluso se reducen. Esto porque la medida frena el avance de la infección, de la inmunodepresión y de las consiguientes comorbilidades e infecciones oportunistas que afectan a las personas y las llevan a requerir hospitalización o tratamiento de padecimientos más complicados, que son los que realmente suponen el mayor gasto en salud.
Iniciar con el pie derecho
Una de las conclusiones principales a las que se llegó en estas reuniones fue que para lograr que todas las personas con VIH consigan una carga viral indetectable –lo cual evitaría la posible transmisión a sus parejas sexuales–, es necesario detectar a quienes tienen el virus, vincularlos y retenerlos en los servicios de salud para de inmediato iniciar el tratamiento ARV y lograr una plena adherencia a éste.
Para Juan Sierra Madero, Jefe de la Clínica de VIH del Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas "Salvador Zubirán", la importancia de proponer el tratamiento ARV como prevención como una vía para detener el avance de la epidemia radica en que se trata de una intervención que ha demostrado científicamente un alto grado de eficacia.
"Además de beneficiar al individuo mediante la disminución de su carga viral, también se reduce la posibilidad de transmisión a otras personas. Básicamente es una intervención biomédica que no tiene mucho qué ver con las modificaciones de conducta de las cuales se depende cuando se habla de otro tipo de intervenciones".
De acuerdo con el experto, una de las mayores dificultades a resolver para que la estrategia sea exitosa es lograr diagnósticos tempranos pues actualmente cerca de la mitad de las 210 mil personas que se estima viven con VIH en México no lo saben y, por lo tanto, no es posible incorporarlas a la terapia ARV. "Para conseguirlo es necesario modificar la normatividad pues la vigente es bastante restrictiva y puede obstaculizar un acceso más amplio a las pruebas de diagnóstico".
Al respecto, quienes asistieron a los talleres –activistas, personal médico de los Centros Ambulatorios para la Prevención y Atención del Sida y otras ITS (Capasits), del Instituto Mexicano del Seguro Social y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, así como jefes de programa de VIH de los estados, y académicos– coincidieron en señalar la escasa promoción, difusión y realización de campañas de detección como uno de los mayores obstáculos para obtener un diagnóstico temprano.
Mencionaron que la lejanía de los centros de salud dificulta la detección, aunado a que la misma existencia de servicios médicos especializados como los Capasits en ocasiones obstaculiza el acercamiento de las personas a realizarse la prueba o a atenderse, pues por el sólo hecho de entrar a las instalaciones se sienten señaladas y estigmatizadas, o bien, los horarios de atención no son accesibles para quienes trabajan o sólo pueden acudir en las tardes o los fines de semana.
El estigma de la prueba
Andrea González, coordinadora del Programa de VIH/sida del Distrito Federal, señala como necesario modificar la Norma Oficial Mexicana sobre la epidemia para que se elimine el estigma alrededor de la prueba de detección.
"El obstáculo más grande para la prevención radica en la normativa actual pues se elaboró cuando el VIH era una infección mortal. Para hacer efectiva cualquier campaña de tratamiento temprano se requiere incrementar la detección, lo que implica actualizar los conceptos de derechos a los nuevos descubrimientos y recursos con que se cuenta. Si tenemos evidencias nuevas y no cambiamos los parámetros de derechos, entonces las personas no podrán acceder a esos avances. Tenemos que adecuar la normativa con los avances científicos", dijo a Letra S la funcionaria capitalina.
En su opinión, es fundamental mejorar el método de consentimiento informado –carta firmada mediante la cual las personas declaran que no están siendo obligadas a realizarse la prueba–, a la vez que enfatiza que no debe desaparecer como principio rector de la atención médica sino agilizarlo.
En ese sentido, durante los talleres las personas más cercanas a la práctica médica señalaron que la obligatoriedad del consentimiento informado en la aplicación de las pruebas de detección del VIH, impuesta en los inicios de la epidemia como una forma legal de proteger el derecho de las personas a no vulnerar su intimidad, en la actualidad obstaculiza la detección oportuna.
Los participantes coincidieron en que el actual modelo de consejería previa y posterior a la prueba ya no es funcional pues demora el procedimiento. La idea de eliminar su obligatoriedad y de volver opcional dicha consejería fue expuesta sin alcanzar algún consenso al igual que con el consentimiento informado. Incluso hubo quienes la consideraron "vana", porque las personas que acuden a hacerse la prueba "conocen el tema y el riesgo que han tenido y esa es la razón por la que desean practicársela".
Jorge Saavedra, embajador de Asuntos Globales de la organización civil Aids Healthcare Foundation (AHF) y uno de los ponentes en los talleres, señala que el consentimiento informado y la consejería previa no deben convertirse en barreras para quienes desean saber si tienen VIH. "Por ejemplo, si alguien quiere hacer anónimamente la prueba, pero la norma oficial dice que forzosamente requiere de su firma, de inmediato se le quita el anonimato".
Por esta razón, dice el experto, se debe trabajar para que el consentimiento informado y la consejería no representen impedimentos para la realización de la prueba.
"Si una persona quiere saber su estatus y le dicen que debe escuchar 20 minutos de consejería antes de hacerse la prueba y además hay cinco personas que llegaron antes, eso dificulta la labor porque hay quienes llegan temerosos y lo menos que desean es que los hagan esperar dos o tres horas para hacerse la prueba rápida, la cual tarda sólo unos minutos en arrojar resultados. Eso se convierte en una barrera".
Para el también ex director del Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH/sida, resulta esencial que el gobierno garantice la promoción y disponibilidad de la prueba en los centros de salud, pero también en sitios comunitarios como ferias y parques y así fomentar que la población vea en la aplicación de la prueba una oportunidad más de checar su estado de salud, tal como se hace con otros padecimientos como la hipertensión y la diabetes.
Tratamiento temprano, la mejor opciónRespecto a los antecedentes en otras partes del mundo en donde se ha puesto en marcha la estrategia "Tratamiento como prevención", Juan Sierra Madero subraya que las ciudades de San Francisco y Nueva York, en Estados Unidos, otorgan terapia ARV a todas las personas con VIH sin importar su nivel de linfocitos CD4 –que en México debe ser menor a 350 células para recibirla–, lo que en combinación con un diagnóstico temprano ha provocado un descenso importante en el número de nuevas infecciones.
Por su parte, Saavedra López añade que los gobiernos de Brasil y Francia han anunciado que garantizarán la terapia ARV a todas las personas VIH positivas sin esperar a que se deteriore más su sistema inmunológico.
Convencido, señala que en México es factible y recomendable poner en marcha la medida porque la mayoría de personas que inician tratamiento lo hacen tardíamente, y quienes tienen más de 350 CD4 se sienten sanos. Si a esto se suma que el médico les dice que no requieren terapia, la posibilidad de que regresen disminuye significativamente, y cuando lo hacen es en etapas avanzadas de la enfermedad.
"En México existe preocupación sobre si los recursos económicos van a alcanzar para implementar la estrategia. El problema es que actualmente la mayoría de las personas VIH positivas carecen de terapia ARV, si se estima que son 210 mil y únicamente 85 mil cuentan con tratamiento, entonces quiere decir que hay 115 mil que no lo tienen".
El problema, concluye el experto, es que estas 115 mil personas verán deteriorada su salud y de manera potencial seguirán transmitiendo el virus, y advierte: "Si no hay recursos ahora mucho menos los va a haber cuando empiecen a desarrollar sida o haya un volumen más importante de personas con VIH. Es decir, o se invierte hoy, o se va a tener que gastar para siempre".
Los resultados de estos talleres serán difundidos ampliamente, de acuerdo con los organizadores.
* Publicado en el número 209 del Suplemento Letra S en la versión online del periódico La Jornada el jueves 5 de diciembre de 2013
